کمبودهای حادثه‌ساز

تصادفی مرگبار در تقاطع باغ یک – تفرش پنج کشته بر جا گذاشت؛ در میان کشته‌ها خانم بارداری بود که برای زایمان از تفرش به قم می‌رفت و قرار بود به توصیه پزشکان چند روز بعد برای زایمان مراجعه کند. یکی دیگر از سرنشینان هم ماه دوم بارداری را می‌گذراند و با پژو ۲۰۶ برای سونوگرافی به قم می‌رفت؛ این اتفاق در یکی از روزهای پایانی ماه پاییز سه سال پیش رخ داد.

ساوه را نمی‌دانم؛ اما تفرش ۲۵هزار نفری روستایی دارد به نام دلارام که به دهکده پزشکان هم شهرت دارد. می‌گویند در گذشته از این روستا ۱۷۵پزشک از ۱۸۰خانواده برخاسته است؛ پزشکانی همچون اردشیر قوام‌زاده پدر پیوند مغز استخوان ایران، دکتر شب‌افروز که جزو نخستین دندانپزشکان ایران و پایه‌گذار بخش دندان‌پزشکی دانشگاه تهران است، قدرت‌الله پارسا پروفسور رادیولوژی و عطاءالله پارسا دکتر داروساز که هر دو برادر با خانواده، خارج از کشور زندگی می‌کنند. اما جالب آنکه بدانید تا چند سال پیش همین تفرش دکتر متخصص هم نداشت!

قطعاً یکی از پیامدهای کمبود پزشک متخصص در شهرستان‌ها و مردمی که مجبورند راهی تهران و مراکز استان‌ها شوند بروز این‌گونه حوادث است. به گفته محمد رئیس‌زاده، رئیس سازمان نظام پزشکی کشور ۱۷درصد مرگ‌ومیر مادران به سبب دسترسی نداشتن به پزشک متخصص روی می‌دهد.

کمبود پزشک داریم؟

پنج سال پیش در ۲۸ بهمن ۱۳۹۸ وقتی رسانه‌ها از کمبود پزشک در کشور می‌گفتند و آن را بحران‌آفرین می‌دانستند، محمدجواد جمالی نوبندگانی، نماینده مردم در مجلس دهم در پاسخ به این پرسش گفته بود: ایران با کمبود پزشک مواجه نیست، بر اساس تعداد دانشجویان پزشکی مشغول به تحصیل در دانشگاه‌های داخلی و خارجی، در آینده حتی با تراکم پزشک نیز مواجه خواهیم شد.

نوبندگانی معتقد بود باید این مشکل را در نبود مدیریت صحیح توزیع پزشکان در سطح کشور جست‌وجو کرد؛ همان نکته‌ای که امروز هم پس از گذشت پنج سال از ابراز آن، بسیاری از متولیان حوزه سلامت، آن را تأیید و تکرار می‌کنند.

برای مثال محمدعلی محسنی بندپی، عضو کمیسیون بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مجلس یازدهم گفته بود: بیش از ۶۰درصد پزشکان متخصص در تهران متمرکز هستند و بسیاری از بیماران از شهرستان‌ها برای درمان به تهران می‌آیند.

سلمان اسحاقی، سخنگوی کمیسیون بهداشت و درمان مجلس هم از کمبود پزشک متخصص در مناطق محروم و کم‌برخوردار به دلیل حضور ۶۰درصد پزشکان متخصص در پنج شهر بزرگ کشور می‌گفت.

به تازگی هم محمد رئیس‌زاده، رئیس کل سازمان نظام‌پزشکی کشور که خودش مدرک فوق‌تخصص جراحی عروق و تروما دارد، گفته است: به ازای هر ۱۰هزار نفر جمعیت در کشور هفت متخصص وجود دارد که ۴۲درصد متخصصان کشور در کلانشهرها متمرکزند.

چرا پزشکان به مناطق محروم نمی‌روند؟

محمد رئیس‌زاده، رئیس‌کل سازمان نظام‌پزشکی کشور دلیل بی‌رغبتی متخصصان به حضور در مناطق محروم را در اجرا نشدن نظام ارجاع، پزشک خانواده و شفافیت تعرفه‌ها می‌داند و امیدوار است با محاسبه و پرداخت قیمت واقعی خدمات پزشکی، گره ماندگاری متخصصان در مناطق کمتر برخوردار باز شود.

مسعود پزشکیان، رئیس جمهور کشورمان هم در روزهایی که روی صندلی سبز خانه ملت نشسته بود همین نظر را داشت و می‌گفت: «حق ویزیت مطب، یک‌ونیم دلار است در حالی که در خارج برای دستشویی رفتن هم باید یک دلار بدهید. هر روز سازوکار پرداخت را بدتر می‌کنند. بیمه هم این پول را نمی‌دهد. از آن طرف پزشک را به روستا می‌فرستند که با پولی که می‌دهند حتی زندگی‌اش نمی‌چرخد».

علی اصغرباقرزاده، نماینده دوره‌های یازدهم و دوازدهم مجلس و رئیس اسبق بخش فنی بیمارستان بهارلو تهران هم مالیات‌های پلکانی و حقوق پایین پزشکان را دلیلی برای بی‌علاقه‌ بودن پزشکان برای خدمت در مناطق محروم می‌داند و با ذکر مثالی می‌گوید: پزشکی در تهران عضو هیئت علمی می‌شود و مالیات ۱۰درصدی می‌پردازد در حالی که پزشک دیگری با همان تخصص در منطقه محروم باید ۳۵درصد مالیات بپردازد!

۲ راهکار با موافقان و مخالفان بسیار

سرانجام، این دغدغه‌ها و همه آنچه در خصوص کمبود پزشکان شنیده شد، شورای عالی انقلاب فرهنگی را بر آن داشت در دی ۱۴۰۰ افزایش ظرفیت پزشکی در مقطع عمومی را که بنا به پیشنهاد ستاد راهبری اجرای نقشه جامع علمی کشور ارائه شده بود، به تصویب برساند.

بر اساس این مصوبه قرار بود سرانه پزشک به جمعیت ۱۳ در ۱۰هزار در سال ۱۴۰۰ و به رقم ۲۰ در ۱۰هزار در سال ۱۴۱۰ برسد. در این مصوبه، وزارت بهداشت موظف شده به‌گونه‌ای برنامه‌ریزی کند که ظرفیت پذیرش دانشگاه‌ها و مؤسسات آموزش عالی تحت نظارت آن وزارت برای رشته پزشکی در مقطع عمومی، از سال ۱۴۰۱ به مدت حداقل چهار سال، در هر سال ۲۰درصد نسبت به سال پیش افزایش یابد.

موضوعی که البته به مذاق این وزارت و برخی دیگر از دست‌اندرکاران حوزه سلامت خوش نیامد. غلامرضا حسن‌زاده، دبیر شورای عالی برنامه‌ریزی علوم پزشکی می‌گوید: عده‌ای از وزارت علوم به‌طور عمد قانون افزایش ظرفیت پزشکی را تصویب کردند تا وزارت بهداشت در اجرا اعلام ناتوانی کند و بگویند پس کار اجرای مصوبه را به وزارت علوم بسپارید.

کمبود پزشک با افزایش ظرفیت پذیرش برطرف نمی‌شود و ما به‌جای افزایش ظرفیت پذیرش باید دانشجویانی را که در حال حاضر در این رشته مشغول به تحصیل هستند، حفظ کنیم.

با این‌حال سعیدرضا عاملی، دبیر وقت شورای‌عالی انقلاب فرهنگی معتقد است تعداد پزشکان عمومی باید سالانه ۳هزار نفر افزایش یابد و این افزایش ۳هزار نفری به مدت پنج سال ادامه داشته باشد، اگر براساس این روند، هر سال ۳هزار دانشجوی جدید پزشکی جذب کنیم پس از ۱۱ سال به نسبت مناسبی یعنی ۲۲پزشک عمومی نسبت به ۱۰هزار جمعیت می‌رسیم و همچنین درخصوص پزشک متخصص سالیانه هزارو۵۰۰ نفر افزایش خواهیم داشت.

البته علاوه بر تصمیم شورای عالی انقلاب فرهنگی، مجلس نیز در بررسی لایحه برنامه هفتم توسعه، وزارت بهداشت را مکلف کرد ظرفیت پذیرش پزشک متخصص را سالانه دست‌کم ۱۲درصد افزایش دهد.

این تکلیف باز هم با مخالفت وزارت بهداشت و برخی دیگر از نهادهای متولی همراه بود؛ محمد رئیس‌زاده، رئیس کل سازمان نظام پزشکی این افزایش را غیراستاندارد و به «کشت فراسرزمینی» نیروی پزشکی برای کشورهای دیگر توصیف و اظهار کرد: هر اندازه ظرفیت پزشکی را بدون زیرساخت، زمینه کاری مناسب و لدون نظر کارشناسان افزایش دهیم در واقع کشت فراسرزمینی را برای کشورهای دیگر گسترش می‌دهیم.

حسین قناعتی، رئیس دانشگاه علوم پزشکی تهران هم با تعابیری کمی تندتر اظهار کرد: متأسفانه هرکسی از راه می‌رسد، طرحی را بیان می‌کند؛ ما دچار کمبود پزشک هستیم اما نه در تهران یا دیگر شهرهای بزرگ، بلکه انتشار و توزیع پزشک ما مشکل دارد. با اینکه در پزشکی سرآمد هستیم، اما درزمینه عدالت در سلامت و توان مردم برای استفاده از خدمات سلامت ناموفق و ناتوان هستیم. کمبود پزشک ما نیز به حوزه آموزش پزشکی برنمی‌گردد بلکه ناشی از برنامه‌های مدیریتی است.

بهرام عین‌اللهی، وزیر پیشین بهداشت هم ۱۴ دی سال گذشته وقتی برای شرکت در یک گفت‌وگوی تلویزیونی به جام‌جم رفته بود، موضوع قانون افزایش ظرفیت رشته پزشکی را پیش کشید و با صراحت گفت: در حال حاضر ظرفیت ما پر شده و بیش از این امکان افزایش ظرفیت نیست؛ تصمیم داریم در پیشنهادی به شورای‌عالی انقلاب فرهنگی، اجرای این مصوبه را در سال آینده متوقف کنیم. قصد داریم هر زمان که به تعادل برسیم پیگیر این مصوبه باشیم.

عین‌اللهی اما به هر دلیل، چندی بعد در حاشیه تجلیل از دانشجویان نمونه کشوری در دانشگاه صنعتی شریف با عقب‌نشینی از موضع خود، اعلام کرد ظرفیت پذیرش دانشجویان پزشکی به‌طور سالیانه ۲۰درصد، دوره تخصصی ۶۵درصد، دوره‌های فوق‌تخصصی ۵۰ درصد و دوره‌های فلوشیپ هم ۲۵درصد افزایش یافته است.

موافقان افزایش ظرفیت رشته پزشکی به‌تازگی بر یکی دیگر از دلایل خود بیش از همیشه انگشت گذاشته و آن را تکرار می‌کنند و آن هم کاهش استقبال از برخی رشته‌های تخصصی است.

این عده می‌گویند سال‌هاست زنگ‌خطر کمبود پزشک را در برخی رشته‌های مادر مثل بیهوشی، طب‌اورژانس، جراحی‌عمومی، داخلی، اطفال، عفونی، جراحی‌قلب، جراحی اطفال، فوق‌تخصص کلیه، خون، سرطان و… شنیده‌اند.

به گفته ایرج خسرونیا، رئیس جامعه پزشکان متخصص داخلی ایران، آنچه اهمیت دارد تعداد پزشکان متخصص و فوق‌تخصصی است که تعداد آن‌ها در ایران روند کاهشی دارد، مانند جراح قلب، مغز و جراح‌های پیوند که اگر این روند ادامه داشته باشد، مجبوریم یا پزشک وارد کنیم یا مانند سابق، بیماران را برای درمان به اروپا و آمریکا بفرستیم.

رئیس انجمن علمی جراحان قلب ایران هم در گفت‌وگو با خبرآنلاین عنوان کرده بود: درحال‌حاضر ما ۲۳۰ تا ۲۴۰ جراح قلب داریم، اما پیش‌بینی می‌کنم در سال ۱۴۰۷ یا ۱۴۰۸ این بحران خودش را بیشتر نشان دهد، به‌طوری‌که صف‌های بسیار طولانی برای نوبت عمل خواهیم داشت و یا مراجعه بیماران، به کشورهای خارجی ایجاد می‌شود.

آن‌طور که محمدرضا میرزا آقایان می‌گفت، تنها ۲۴۰جراح قلب در ایران وجود دارد که هر سال ۸ تا ۱۲ نفر از آن‌ها بازنشسته می‌شوند و این در حالی است که در خوشبینانه‌ترین حالت، در سال دو تا سه نفر در این رشته تحصیل می‌کنند.

در این میان حتی رئیس‌زاده، رئیس کل سازمان نظام پزشکی هم -که اگر او را یکی از مخالفان افزایش ظرفیت پزشکی بدانیم- شهریور دو سال پیش در مراسم بزرگداشت روز پزشک از کمبود پزشک جراح گفته بود: «امسال هیچ کس متقاضی رشته جراحی قلب در کشور نشده و در کل کشور فقط دو دانش‌آموخته جراحی اطفال داریم. در رشته‌های بسیار ضروری جراح نداریم و با شرایط موجود مجبور می‌شویم با عقب‌گرد چهل‌ساله از هند، پاکستان و فیلیپین پزشک وارد کنیم».

تشویق یا تنبیه؛ چه باید کرد؟

با آنچه گفته شد به نظر می‌رسد موضوعی که بیش از افزایش ظرفیت رشته پزشکی اهمیت دارد، ایجاد انگیزه حضور متخصصان در مناطق محروم است؛ ضرورتی که می‌توان چگونگی اجرای آن را با اتخاذ روش‌های مختلف آزمود.

حسن همتی، نماینده مجلس یازدهم پیش از این پیشنهاد کرده بود باید پروانه طبابت پزشکانی که به مناطق محروم نمی‌روند، باطل شود؛ رویکردی که بسیاری با آن همراه نیستند؛ چنان‌که اکبر رنجبرزاده، معاون اجتماعی و امور مجلس سازمان نظام پزشکی معتقد است: نباید با ابزار و قوانین دستوری، پزشکان را در مناطق کم‌برخوردار و محروم ماندگار کنیم؛ بلکه باید با ارائه راه‌های تشویقی و تأمین زیرساخت‌ها و امکانات موردنیاز، زمینه را برای ارائه خدمت و ماندگاری همکاران به‌ویژه پزشکان جوان‌تر که تازه دانش‌آموخته شده‌اند، فراهم کرد.

به عقیده وی، یکی از ضروریات ماندگاری و ایجاد انگیزه برای همکاران طرحی در مناطق دورافتاده، تأمین نیازهای حداقلی آنان ازجمله خودرو، مسکن و میزان دریافتی آن‌هاست.

حالا معاون درمان وزارت بهداشت از بسته‌ای تشویقی گفته که تمایل پزشکان را برای ارائه خدمت در مناطق محروم افزایش می‌دهد.

سعید کریمی دوم تیر امسال جزئیاتی از این بسته را با همشهری آنلاین در میان گذاشته و گفته بود: با اصلاح تعرفه پزشکان، حقوق همکاران ما در صورت حضور در مناطق محروم حداقل به مبلغی حدود ۵۰میلیون تومان هم خواهد رسید.

در این طرح شهرها به سه گروه الف، ب، ج و دال تقسیم‌بندی شده‌اند و هرقدر محروم‌تر باشند، عدد بیشتری برای دریافتی پزشکان در نظر گرفته خواهد شد. اما سقف این مبلغ ۱.۵میلیون تومان برای هر روز حضور پزشک در منطقه محروم و کم‌برخوردار است. اگر یک پزشک طرحی کل ماه را در منطقه محروم خدمت کند، علاوه بر حقوق پایه، چیزی حدود ۴۵میلیون تومان هم برای بسته ماندگاری دریافت خواهد کرد. تعرفه پزشکان در مراکز درمانی مناطق محروم مشابه بخش خصوصی در نظر گرفته شده است.

راهی که دیگران رفته‌اند

به نظر می‌رسد حالا دیگر موضوعاتی همچون کمبود پزشکان متخصص و یا نبود انگیزه کافی آن‌ها برای خدمت در مناطق محروم مرز نمی‌شناسد؛ به‌طوری که حتی بسیاری از کشورهای توسعه‌یافته را نیز دچار چالش کرده است.

برای مثال بحران کمبود شدید پزشک در فرانسه به حدی است که به‌تازگی گابریل آتال، نخست‌وزیر تازه از راه رسیده این کشور ادعا کرده دولتش تسهیلاتی را برای جذب پزشکان خارجی در نظر گرفته است.

این در حالی است که یانیک نودر، نماینده مجلس فرانسه می‌گوید پزشکان خارجی به‌ندرت به مناطق روستایی می‌روند، در حالی که در آن مناطق بیش از همه نیاز به پزشک عمومی وجود دارد. آن‌ها بیشتر در بیمارستان‌های شهرهای بزرگ هستند و تنها ۳۰ تا ۴۰ درصد پست‌های خالی در این مراکز را پر می‌کنند.

ایتالیا هم که به‌شدت با کمبود پرسنل پزشکی و پرستاری روبه‌رو است، قرار است برای مقابله با این بحران استخدام پزشکان خارجی را تسهیل کند. برای مثال دولتمردان این کشور با کوبا توافقی سه‌ساله را امضا کرده‌اند به این امید که بتوانند حدود ۵۰۰پزشک را از این کشور به منطقه کالابریا در جنوب ایتالیا منتقل کنند.

در ایرلند هم نزدیک به ۲۰درصد ظرفیت دانشکده‌های علوم پزشکی ایرلند شمالی در سال تحصیلی گذشته خالی مانده بود. آن‌طور که سیاستمداران ایرلندی می‌گویند انتظار می‌رود کمبود پزشک عمومی و متخصص در جزیره ایرلند با بازنشسته شدن تعداد بیشتری از پزشکان افزایش یابد.

با همین شرایط، بسیاری از کشورها نیز تعهداتی را برای حضور دانش‌آموختگان پزشکی در مناطق محروم و دورافتاده در نظر گرفته‌اند.

آمریکایی‌ها برنامه‌ای را با عنوان «NHSC»  با هدف کاهش کمبود پزشک در مناطق روستایی و محروم طراحی کرده‌اند؛ برنامه‌ای که به پزشکان امکان می‌دهد بخشی از بدهی تحصیلی‌شان را در ازای خدمت در مناطق محروم تسویه کنند.

در استرالیا نیز دولت برنامه‌ای را به نام «برنامه پزشکی با تعهد خدمت» به منظور حل مشکل کمبود پزشک در مناطق محروم و روستایی طراحی و راه‌اندازی کرده است. در این برنامه، به دانشجویان پزشکی مکانی با حمایت دولت اختصاص داده می‌شود، مشروط بر اینکه پس از پایان تحصیل، متعهد به خدمت در این مناطق شوند و این تعهدات را به انجام برسانند. هدف از این تعهدات، تضمین توزیع منصفانه‌تر پزشکان در سراسر کشور است.

در کانادا هم بسیاری از دانش‌آموختگان پزشکی و همچنین پزشکان بین‌المللی باید توافق‌نامه‌های بازگشت به خدمت را امضا کنند. این توافق‌نامه‌ها آن‌ها را ملزم به خدمت در مناطقی می‌کند که در آن‌ها دوره رزیدنتی خود را گذرانده‌اند. این سیاست به تأمین نیروی کار پزشکی در مناطق روستایی و کمتر توسعه‌یافته کمک می‌کند.

در هند نیز دانش‌آموختگان پزشکی از دانشگاه‌های دولتی معمولاً موظف به خدمت در مناطق روستایی و کمتر توسعه‌یافته به مدت یک یا دو سال هستند. این سیاست، بخشی از برنامه ملی بهداشت هند است که با هدف بهبود دسترسی به خدمات بهداشتی در مناطق کم‌برخوردار پیگیری می‌شود.

دولتمردان چینی هم به دانشجویان پزشکی بورسیه‌هایی اعطا می‌کنند به شرط آنکه پس از دانش‌آموختگی، در مناطق روستایی و کم‌برخوردار خدمت کنند.

در ژاپن هم پزشکان در برخی موارد موظف به انجام تعهدات خدمت در بیمارستان‌های دولتی یا مناطق روستایی هستند. این سیاست‌ها به‌ویژه برای دانشجویانی که از کمک‌های دولتی برای تحصیل استفاده کرده‌اند، اعمال می‌شود.